Définition et diagnostic du Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H)

Le concept de Trouble Déficitaire de l'Attention, avec ou sans hyperactivité, fait beaucoup parler de lui ces dernières années. Au cœur de nombreuses polémiques, souvent décrié, le TDA/H est un syndrome (et non une maladie) qui se caractérise par des difficultés attentionnelles évidentes mais également par de nombreux symptômes, non spécifiques, qui rendent son diagnostic complexe.

Des premières observations à la fin du XVIIIème à notre approche contemporaine, la littérature scientifique nous apprend que le TDA/H fait depuis longtemps parler de lui et suscite, depuis toujours, polémique et désaccords tant dans sa définition que dans les éléments diagnostiques et dans sa prise en charge.  

Avertissement : Par abus de langage, le terme de Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans hyperactivité et l'acronyme TDA/H sont utilisés dans cet article, sans tenir compte des éventuels anachronismes liés à cet usage.

L'attention est une ressource cognitive essentielle que nous mobilisons, au quotidien, avec plus ou moins de difficultés. Bossuet disait de celle-ci qu'elle était « une application volontaire de notre esprit sur un objet » mais qu'elle était également « mêlée de volontaire et d'involontaire », entre concentration et flexibilité, entre attention et distractibilité, tel un fragile équilibre, parfois difficile à atteindre. 

Et c'est bien parce que l'attention peut être fragile voire fuyante que, dès le XVIIIème siècle, on trouve dans les écrits d'un médecin anglais la description des premiers symptômes du déficit attentionnel. Progressivement, cette question de l'attention et des compétences psycho-sociales associées prennent une place grandissante dans une littérature qui cristallise les divergences idéologiques notamment entre la France et l'international.

En 1775, Melchior Adam Weikard est donc le premier à décrire le trouble que nous connaissons aujourd'hui sous le terme de TDA/H : Weikard décrit ainsi le manque d'attention comme une tendance à la distraction et à la désorganisation, impliquant des difficultés à venir au bout des tâches données et une impulsivité marquée. Cette description est particulièrement précise et correspond étroitement aux critères diagnostiques actuels du TDA/H. Jusqu'au début du XXème siècle, ces critères seront mentionnés par d'autres médecins, notamment par Alexander Crichtom, médecin écossais, longtemps considéré comme étant le premier à mentionner le trouble, à tort. 

En 1847, Heinrich Hoffman, psychiatre prussien,  publie trois dessins intitulés Der Struwwelpeter qui semble décrire un enfant hyperactif et les conséquences de cette agitation sur les relations familiales. Ces dessins sont considérés, aujourd'hui, comme une allégorie du TDA/H.

impulsive évoquant une « incorrigibilité » et une « labilité de l'esprit et de l'humeur ».

Dès le début du XXème siècle, les approches française et anglo-saxonne s'opposent dans leur conception du TDA/H.

En 1913, Ernest Dupré, psychiatre français, reprend les travaux d'un autre médecin (Désiré Bourneville) sur l'instabilité mentale et l'associe, lui aussi, à l'instabilité motrice établissant une relation entre le mouvement et la pensée. Quelques années plus tard, il développe le concept « d'instabilité psychomotrice » qui a le mérite de poser les jalons du repérage des symptômes du TDA/H : sont ainsi mis en évidence par Dupré, le manque d'attention, les étourderies, l'instabilité de l'humeur, les troubles du comportement et l'agitation motrice. Un an plus tard, Georges Heuyer ajoute à cette liste le critère d'inadaptation sociale qui est repris par Henri Wallon en 1925 dans sa thèse L'enfant turbulent : « Il veut imposer ses règles à ses camarades mais sans persévérance, de sorte que, plutôt que de diriger les jeux, il les désorganise ».

Cette approche psychanalytique intéressante dans son intérêt pour les facteurs exogènes et endogènes en lien avec le trouble de l'attention a toutefois le défaut de ne pas s'intéresser à la dimension neurobiologique.

Cette question neurobiologique est très vite au cœur des questionnements sur les enfants instables dans de nombreux pays et influence considérablement la reconnaissance et la définition du trouble de l'attention au cours du XXème siècle.

Ainsi, alors que des épidémies d'encéphalites se diffusent à travers l'Europe, entre 1917 et 1928, un médecin autrichien, Constantin von Economo remarque des similitudes entre les enfants dits instables et les séquelles de cette encéphalite chez certains enfants : incapacité à rester immobile, grande agitation physique, mouvements involontaires, difficultés de mémoire et d'apprentissage, troubles du sommeil... Le neurologue autrichien utilise pour la première fois le terme hyperkinétique (littéralement, en grec ancien « au-delà du mouvement ») pour définir les symptômes associés au manque d'attention. 

favorise la concentration. Cette molécule synthétisée est appelée Ritaline (probablement en hommage à la femme de Panizzon, surnommée Rita) et devient rapidement la molécule de référence dans la prise en charge du TDA/H, aux Etats-Unis notamment mais également, plus récemment, en France.

En 1957, pour la première fois, le trouble déficitaire de l'attention est défini sous le terme Hyperkinetic Behaviour Syndrom et entre définitivement dans la classification des troubles mentaux en rejoignant la classification internationale en 1968 dans la seconde édition du Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux (DSM) sous le nom de l'Hyperkinetic Reaction of Childhood. 

Progressivement, la description du trouble évolue devenant, en 1980, l'Attention Deficit Disorder dans le DSM-III puis l'Attention Deficit Hyperactivity Disorder en 1987 dans le DSM-IIIR. En 1994, enfin, le DSM-IV conserve cette dénomination et l'acronyme associé (ADHD en anglais, TDAH en français), en distinguant trois sous-types :

• Le TDA/H avec tendance à l'hyperactivité et l'impulsivité, 
• Le TDA/H avec tendance à l'inattention, 
• Le TDA/H mixte reprenant les deux précédents. 

La dernière classification internationale (DSM-V-TR) en 2022 conserve cette définition.

Si les scientifiques s'accordent aujourd'hui sur les symptômes du TDA/H, celui-ci n'en demeure pas moins au cœur de nombreuses polémiques, liées notamment aux enjeux de diagnostic et de prise en charge : le nombre de cas en constante augmentation et la prescription de ritaline sont ainsi tout particulièrement visés par les "opposants" au TDA/H.

En 2015, la Haute Autorité de Santé (HAS) évoquait une prévalence de 3,5 à 5,6% d'enfants porteurs d'un TDA/H en France. Le manuel diagnostique (DSM-5) évoque pour sa part, en 2024, 5 à 15% d'enfants concernés à l'échelle mondiale. 

Le diagnostic du TDA/H est un diagnostic d'exclusion : les difficultés attentionnelles et la tendance à l'hyperactivité/l'impulsivité ne doivent pas être expliquées par un autre trouble ou par un déficit, notamment intellectuel. 

Les critères diagnostiques sont les suivants : 

Lorsque le diagnostic est posé, le DSM-V insiste sur la nécessité de préciser si le TDA est à dominante inattentive/dominante hyperactive-impulsive ou mixte. 

Qu'il s'agisse des chiffres concernant la prévalence du trouble ou les critères diagnostiques, les polémiques sont nombreuses. 

Certains spécialistes estiment ainsi que les chiffres du TDA/H sont actuellement surestimés en France : une étude publiée en 2020 dénonce ainsi des chiffres 17 fois supérieurs à la population réelle d'enfants TDA/H en France. Les conflits d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique sont notamment dénoncés par les partisans de ce point de vue avec une augmentation exponentielle de la prescription de Ritaline ces dernières années (les ventes ont ainsi été multipliées par 24 entre 1996 et 2018, selon cet article).

La pluralité des symptômes est également un angle d'attaque pour certains professionnels de l'enfance qui pointent du doigt un diagnostic "fourre-tout" permettant de regrouper sous un même nom, un ensemble de symptômes qui, pris indépendamment les uns des autres, peuvent s'expliquer par d'autres troubles : trouble du spectre autistique, trouble anxieux, troubles du sommeil, etc... Par ailleurs, l'approche psychanalytique qui caractérise tout particulièrement la France s'intéresse à l'environnement social et familial de l'enfant et tend à y rechercher des explications aux problèmes d'attention et de comportement, une position décriée parmi les scientifiques qui prônent une meilleure reconnaissance et prise en charge du TDA/H.

De fait, l'absence de cause unique et spécifique connue au TDA/H est un terrain fertile pour ces mêmes polémiques : le DSM-V explique ainsi que les causes du TDA/H ne sont pas connues mais que des facteurs génétiques et environnementaux sont probablement mis en cause. 

Des études récentes ont, cependant, permis de faire consensus sur les points suivants : 

• certains facteurs exogènes (exposition au plomb, exposition fœtale à l'alcool ou à la nicotine, manque d'oxygène à la naissance) sont facteurs de risques, 
• la génétique joue un rôle important dans le développement du TDA/H,
• des anomalies sont présentes au niveau des neurotransmetteurs et engendrent une activité électrique moindre,

Le diagnostic du TDA/H est pourtant essentiel pour les enfants concernés qui, le plus souvent, souffrent de la situation et de l'impact sérieux que le TDA/H peut avoir, notamment dans leur scolarité mais aussi dans leurs relations aux autres. La famille est également souvent concernée par les conséquences du TDA/H et peut trouver dans ce diagnostic des réponses à ses questions.

Le diagnostic du TDA/H est rendu, à la fois, indispensable et difficile, compte tenu du nombre important de comorbidités aujourd'hui associée à ce trouble : 

• Le site de l'Inserm met ainsi en avant une prévalence de 50% d'enfants présentant un trouble déficitaire de l'attention et un ou plusieurs troubles des apprentissages (langage oral ou écrit, mathématiques, coordination, etc), 
• En 2015, une étude menée par 4 chercheurs américains met en évidence une corrélation entre les difficultés mathématiques et le trouble de l'attention, suggérant que les élèves présentant un trouble de l'attention à dominante inattentive ont des résultats inférieurs à la moyenne et rencontrent davantage de difficultés dans cette discipline, 
• La littérature scientifique met en évidence un lien entre le TDA/H et d'autres troubles, comme le résume une étude menée en 2019 : le TDA/H peut ainsi être associé, de façon plus ou moins fréquente, au trouble du spectre autistique (TSA), à des troubles du comportement tels que le Syndrome de Gilles de la Tourette, des tics ou encore un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites, 
• Cette même étude évoque encore le lien avec le trouble bipolaire, le trouble anxieux et le trouble dépressif pour une prévalence allant de 5 à 55% selon le trouble concerné. 

particulier plus susceptibles de se laisser entraîner dans des conduites à risques

Enfin, les études montrent un taux plus élevé d'échec scolaire parmi les populations TDA/H avec un proportion plus importante de redoublement que dans la population générale et des postes souvent moins haut placés dans la hiérarchie professionnelle. 

De ces difficultés découlent un manque de confiance en soi et une mésestime de soi souvent importante pour l'enfant, voire pour sa famille. 

Le diagnostic du TDA/H est donc souvent long, tardif et parfois source de confusions car si les symptômes sont identifiés, leur expression dans la vie quotidienne et le flou qui persiste au sujet des démarches à entreprendre font parfois de ce diagnostic un parcours du combattant. 

Le 23 septembre 2024, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié une nouvelle synthèse concernant le diagnostic et la prise en charge du TDA/H en France. 

Ces recommandations mentionnent les points suivants, notamment concernant le diagnostic : 

• le diagnostic peut être posé par un médecin formé au TDA/H, ce qui exclut de fait les autres professions (psychologues, neuropsychologues, etc), 
• « Le diagnostic repose sur un entretien général puis spécifique, un examen clinique et un recueil d’informations auprès des intervenants de l’enfant » : le diagnostic est donc uniquement clinique dans le sens où aucun examen médical ne peut le confirmer ou l'infirmer. Il repose sur la description des symptômes précédemment cités et de leur impact dans le quotidien familial, social et scolaire de l'enfant. Concrètement, ce recueil d'informations prend souvent la forme d'un questionnaire à remplir par les parents, les enseignants et parfois l'enfant lui-même. Des bilans peuvent être demandés pour écarter notamment d'autres hypothèses (troubles sensoriels ou déficit intellectuel) ou pour confirmer l'existence d'un trouble associé, en particulier les troubles des apprentissages, 
• Au sujet des comorbidités, le document mentionne d'ailleurs : « La complexité du diagnostic de TDAH repose sur l’existence de troubles associés ou comorbidités et l’élimination des diagnostics différentiels ». Il convient donc d'être prudent dans le diagnostic et de prendre en compte les facteurs exogènes pouvant expliquer des difficultés passagères, sur le plan scolaire ou émotionnel en particulier. 

Il est souvent demandé aujourd'hui, principalement par les établissements scolaires ou la MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées) de réaliser des bilans neuropsychologiques. Il est intéressant de constater que ce ce bilan n'est pas considéré, par la HAS, comme un élément indispensable au diagnostic. 

La HAS ne remet pas pour autant complètement en cause l'utilité de ces bilans et précise ainsi que les bilans, quels qu'ils soient, peuvent orienter la prise en charge et permettre la mise en place d'un suivi thérapeutique qui réponde aux problématiques ciblées de l'enfant. 

Au-delà de l'aspect différentiel des tests (notamment les tests intellectuels), les bilans permettent ainsi de dessiner le profil cognitif de l'enfant sur le plan attentionnel, entre autres. Sont ainsi évaluées au cours d'un bilan attentionnel les différentes composantes de l'attention et de l'impulsivité : l'attention soutenue auditive, l'attention divisée (auditive et visuelle), la flexibilité et le contrôle attentionnels, l'inhibition verbale, et l'inhibition motrice. 

De la même façon que les bilans orthophonique ou psychomoteur doivent servir de guide dans la prise en charge thérapeutique, le bilan attentionnel ne doit pas être réalisé et considéré comme une fin en soi mais doit permettre de proposer des pistes de prise en charge adaptées avec, tout particulièrement, un travail sur les fonctions exécutives de l'enfant. 

qui ne doit pas être communiqué à l'école elle-même, peut également servir de point d'appui à un échange avec les enseignants pour favoriser les aménagements et l'accompagnement pédagogique dont l'enfant a besoin en classe. 

La sensibilisation du public à cette dimension thérapeutique des tests et à leur caractère facultatif dans le cadre d'un diagnostic est indispensable à une meilleure prise en charge du TDA/H, notamment dans les classes défavorisées. 

Tout comme pour les enfants ou les adolescents, le diagnostic du TDA/H à l'âge adulte repose exclusivement sur un recueil d'éléments cliniques, éventuellement quantifiés grâce à des échelles adaptées, permettant une analyse rétrospective de l'impact du TDA/H dans l'enfance ainsi que l'évaluation de son retentissement dans la vie d'adulte.

Depuis le début du XXIème siècle, des grilles d'analyse ont ainsi été élaborées pour permettre de répondre à la demande d'une population adulte en quête de réponses face à des difficultés persistantes dans le quotidien : manque d'attention dans une conversation, une réunion, mise à la tâche laborieuse par procrastination ou encore la tendance à se lancer dans de nombreuses tâches sans parvenir à les terminer. La désorganisation, les oublis et les pertes d'objets peuvent enfin être symptomatiques du TDA/H à l'âge adulte. 

du fait des capacités d'adaptation et des stratégies de compensation souvent mises en place par les adultes concernés.

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